ࡱ> UWT[::bjbj4Rΐΐ>((((Dd($H ".\"V@y0XU{( r0x##y#y(# :ZaBcznik Nr 3 Wzr Sprawozdania z realizacji usBug & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa podmiotu realizujcego usBug SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI USAUG PT. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....... W PROGRAMIE INTEGRACJI SPOAECZNEJ: Sprawozdanie: Cz[ciowe za okres & & & & & & & & & & & & & & & & .. KoDcowe , zadanie byBo realizowane w terminie od& & & & & ..do& & & & & & , zostaBo okre[lone umow/porozumieniem dot. realizacji usBug nr & & & & & & & ., zawart w dniu& & & & & & & . pomidzy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . a & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data zBo|enia sprawozdania: ................................................. Cz[ I. Sprawozdanie merytoryczne Opis zrealizowanego zadania (zgodnie z planowanymi dziaBaniami okre[lonymi w ofercie technicznej  cz[ II pkt. 4): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Informacje o osobach objtych usBug (liczba i charakterystyka ze wzgldu na istotne dla realizacji, usBugi cechy  odnie[ si do oferty technicznej, cz[ II pkt. 2): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacj zawart w ofercie technicznej  cz[ II pkt. 5): ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... Czy wystpiBy odstpstwa od planowanych rezultatw? Je|eli tak to prosz poda jakie i wyja[ni przyczyny ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Jak byB prowadzony monitoring usBugi (zgodnie z informacj zawart w ofercie technicznej  cz[ II pkt. 6) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Jak byBa prowadzona promocja usBugi (zgodnie z informacj zawart w ofercie technicznej  cz[ II pkt. 7) ..................................................(fhjl  $ ( 0 > @ B B p r   zzzzzzzmhGol5OJQJ\^J h.hGolh.hGolOJQJ\^JhGol5CJ,\aJ,h.hGol5CJ,\aJ,hGolOJQJ\^J hGol\h.hGol\h.hGolOJQJ\^J hGol5\hT hGol5\ hT hGolhGolB*phhGolh(hGol5 hGol5'hjl( | 0 t   x7$8$H$gdGol 7$8$H$gdGol$dh7$8$H$a$gdGol dh7$8$H$gdGolgdGolgdGol 3C488BJNPLp(nfb>~8~:Z&2&R&&&T't''''2(( )))) *0***.+P+ hGol6Uh$Q.hGol6hPhGolh$Q. hk-hGolhGol hPhGolhPhGol5\P BdPrf&')2*R+T+++$ & Fdh*$7$8$H$a$gdGol dh7$8$H$gdGol & F*$7$8$H$gdGol.............................................................................................. ................................................................................................................................................ Jak zostanie zapewniona trwaBo[ usBugi (zgodnie z informacj zawart w ofercie technicznej  cz[ II pkt. 8  dotyczy jedynie sprawozdania koDcowego) ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... Cz[ II. Sprawozdanie finansowe CaBkowity koszt (w zB) w tym: - finansowany ze [rodkw PPWOW, na podstawie ww. umowy (w zB) - finansowany z innych [rodkw (w zB) Czy przy realizacji usBugi wystpiB wkBad niefinansowy? Je|eli tak to prosz krtko opisa: a. Praca Wolontariuszy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & b. WkBad rzeczowy (np. pomieszczenia, materiaBy, urzdzenia) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & A. Obliczenie nale|no[ciRozliczenie kosztw jednostkowychPlanowana ilo[ jednostekIlo[ zrealizowanych jednostek w bie|cym okresieIlo[ zrealizowanych jednostek narastajcoWyliczenie ilo[ci jednostek usBugKoszt jednostkowy * ilo[ jednostek B. Rozliczenie Zaliczki: Warto[ otrzymanych zaliczek z gminy (w zB):Warto[ rozliczonych zaliczek (w zB):PozostaBo do rozliczenia (w zB):Kwota zaliczki do potrcenia w bie|cym okresie: C. Do zapBacenia po potrceniu zaliczki: & & & & & & .zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & . ) Czy w realizacji bud|etu wystpiBy odstpstwa od oferty i umowy? Je|eli tak to prosz poda jakie i wyja[ni przyczyny. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Cz[ III Dodatkowe informacje: Informacje, ktre chce doda UsBugodawca jako istotne dla obiektywnej oceny zadania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZaBczniki wymagane umow: .................................................... Data i podpis osoby uprawnionej O[wiadczenie O[wiadczam, |e Bczna suma kosztw dotyczcych remontw oraz zakupu lub amortyzacji sprztu i wyposa|enia nie przekroczyBa 30% warto[ci projektu. Ze [rodkw Programu Integracji SpoBecznej nie zakupiono [rodkw trwaBych o warto[ci jednostkowej powy|ej 3500 zB. .................................................... Data i podpis osoby uprawnionej P+T+++@,V,,,/ /Z11122J2N2222p3r33333`4b4444856666P7T7V7Z7^7x78999998:::䵮䵮h+hHhGol\ hHhGolhHhGol>*hHhGol5\ hGol5\ hhGolh2 hGolnHtHhGolB*phhhGol5 hGol5h1IhGol5 h6hGolhGol hhGolhhGol5\ hPhGol1++R,,V-X--.. /"/T/V/kjkd$$IfF#*$ t0*$644 laytGol $$Ifa$gdGol$ & F*$7$8$H$a$gdGol dh7$8$H$gdGol V///2000000OFFF $IfgdGolkd$$IfF\/ F"#  t0*$644 laytGol $$Ifa$gdGol0001 1"1$1RkdT$$IfF\/ F"#  t0*$644 laytGol $IfgdGol$1&1(1Z111[MM<<dh$7$8$H$IfgdGol $*$7$8$H$a$gdGolkd$$IfF\/ F"#  t0*$644 laytGol1122ppdh$7$8$H$IfgdGol}kd$$IfF0"p#N t0#644 laytGol22J2L2ppdh$7$8$H$IfgdGol}kdt$$IfF0"p#N t0#644 laytGolL2N222m\dh$7$8$H$IfgdGol$dh$7$8$H$Ifa$gdGol}kd $$IfF0"p#N t0#644 laytGol2223p3r3d44qqcWFW$ & F*$7$8$H$a$gdGol dh7$8$H$gdGol $*$7$8$H$a$gdGol &dh7$8$H$gdGol}kd$$IfF0"p#N t0#644 laytGol4855j666667P7R7T7V7X7Z7\7^7x7z7999$a$gdGolgdGolgdGol$ & Fdh*$a$gdGol hdh^hgdGol $ & F*$a$gdGoldhgdGol99998:::gdGolgdGol21h:p+. A!"#$% $$If!vh5*$#v*$:V F t0*$65*$/  ytGol$$If!vh5 555#v #v#v#v:V F t0*$65 555ytGol$$If!vh5 555#v #v#v#v:V F t0*$65 555ytGol$$If!vh5 555#v #v#v#v:V F t0*$65 555ytGol$$If!vh55N#v#vN:V F t0#655NytGol$$If!vh55N#v#vN:V F t0#655NytGol$$If!vh55N#v#vN:V F t0#655NytGol$$If!vh55N#v#vN:V F t0#655NytGolj 66666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^ GolNormalny $*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy t `t GolIndeks 1,Tabela - numerowanie$*$^a$ CJaJtH@B`@ GolTekst podstawowyaJ^/^ GolTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >R P+:: +V/0$112L2249:: !"#$%&'(8@0(  B S  ?.3GR@=@4==@Y6U6I-,"R}^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.YI,"RW{3YGol+>@@33P33|!!!!! ! > @&UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New Roman7.{ @CalibriA BCambria Math"q&&6 &6 &q0442qHX $PGol2!xx..   Oh+'0d   , 8DLT\. Normal.dotm.1Microsoft Office Word@F#@A@d6՜.+,0 hp|  & 4  Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry F?a{XData *1Table20#WordDocument4RSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q